Dépassements d’honoraires : un renoncement progressif à l’accès universel aux soins ?

Longtemps perçus comme une exception réservée à quelques spécialistes, les dépassements d’honoraires se sont progressivement imposés comme une composante importante du financement des soins en France. Créé dans les années 1980 pour répondre à une demande de revalorisation des revenus médicaux sans accroître les dépenses de l’Assurance maladie, le secteur 2 devait constituer un dispositif limité. Quarante ans plus tard, il est devenu un élément structurant de l’offre de soins spécialisée. Cette évolution soulève une question fondamentale :

Le système de santé français peut-il encore garantir un accès aux soins indépendant du revenu des patients et de leur lieu de résidence ?

Pour les patients, la réalité est souvent simple : lorsqu’un médecin pratique des dépassements d’honoraires, la part supplémentaire facturée n’est pas remboursée par l’Assurance maladie. Les complémentaires santé en prennent en charge une partie, mais de façon très inégale. Au total, seuls 40 % des dépassements sont couverts en moyenne. Une fraction importante de ces dépenses reste donc directement à la charge des ménages. Derrière la question tarifaire se dessine ainsi un enjeu plus profond : celui de l’accessibilité financière aux soins.

Or, les dépassements ne constituent plus un phénomène marginal. En 2024, plus d’un spécialiste libéral sur deux exerce en secteur 2. Cette proportion atteint près de 90 % chez les chirurgiens et plus de 70 % chez les ophtalmologues. Surtout, les nouvelles générations de spécialistes choisissent massivement ce mode d’exercice : trois quarts des jeunes spécialistes s’installent aujourd’hui en secteur 2. Si cette dynamique se poursuit, près de neuf spécialistes libéraux sur dix pourraient pratiquer des dépassements à l’horizon 2040.

Cette transformation a des conséquences concrètes sur les parcours de soins. Les travaux récents de l’Irdes et du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) montrent que les dépassements sont devenus fréquents pour de nombreux actes courants. Une reconstruction du ligament croisé du genou donne ainsi lieu à un dépassement dans sept cas sur dix, pour un montant moyen supérieur à 500 euros. Pour certaines interventions chirurgicales, les montants atteignent plusieurs centaines, voire plus d’un millier d’euros. Lorsque l’on considère l’ensemble du parcours de soins et le cumul des honoraires du chirurgien, de l’anesthésiste ou des consultations associées, les restes à charge peuvent devenir substantiels, y compris pour des ménages disposant de revenus moyens.

L’un des enseignements les plus préoccupants est que les dépassements ne relèvent plus seulement d’un choix individuel du patient. Dans certains territoires ou pour certaines spécialités, l’offre de soins sans dépassement s’est tellement réduite qu’il devient difficile, voire impossible, d’y échapper. Lorsque l’offre à tarif opposable reste abondante, comme pour une partie des actes de cardiologie ou pour les accouchements, les dépassements concernent principalement les patients qui choisissent volontairement un praticien plus cher. Mais lorsque le secteur 2 devient dominant, comme en ophtalmologie, en dermatologie ou dans certaines activités chirurgicales, les dépassements deviennent une contrainte plus qu’une option. Ils touchent alors indistinctement les patients, quels que soient leurs revenus[1].

Cette évolution interroge également l’organisation du système de santé. Les dépassements représentent désormais près de 5 milliards d’euros par an et contribuent à renforcer certains déséquilibres. Ils favorisent l’installation des spécialistes dans les territoires les plus favorisés, accentuent les écarts de revenus entre médecins et compliquent les efforts de régulation des dépenses de santé. Dans un système où une part croissante des prix est fixée librement, les revalorisations décidées par l’Assurance maladie perdent une partie de leur capacité à orienter les comportements et à garantir l’équité.

Face à ce constat, les mécanismes actuels de régulation apparaissent insuffisants. L’Optam, principal dispositif destiné à modérer les dépassements, repose sur l’adhésion volontaire des médecins et montre aujourd’hui ses limites. Les montants globaux continuent d’augmenter, tandis que les pratiques demeurent extrêmement variables selon les spécialités, les territoires et les praticiens.

Dès lors, la question n’est plus de savoir si une réforme est nécessaire, mais quelle réforme choisir. Faut-il restreindre l’accès au secteur 2 ? Mieux encadrer les montants facturés ? Repenser l’équilibre entre Assurance maladie obligatoire et complémentaires santé ? Ou aller jusqu’à remettre en cause le principe même des dépassements d’honoraires ?

Ces interrogations dépassent largement la seule question des revenus médicaux. Elles touchent au contrat social qui fonde le système de santé français. Jusqu’où la société est-elle prête à accepter que l’accès effectif aux soins spécialisés dépende de la capacité à payer ? Comment concilier la liberté et l’attractivité de l’exercice médical tout en garantissant l’égalité d’accès aux soins ? Et quel rôle doivent jouer l’Assurance maladie, les complémentaires santé et les professionnels eux-mêmes dans la recherche de cet équilibre ?

Autant de questions qui seront au cœur de la table ronde sur les dépassements d’honoraires lors des Journées de l’Economie le 5 novembre à Lyon, au moment où s’ouvrent des négociations entre l’Assurance Maladie et les organisations syndicales de médecins spécialistes. Les choix qui seront faits pourraient durablement redéfinir les conditions d’accès aux soins pour de nombreuses années.